中华医学会消化内镜学分会.中国早期胃癌内镜诊治共识（2023，太原）[J].中华消化内镜杂志, 2024, 41(6): 421-442. Digestive Endoscopy Branch of Chinese Medical Association. Consensus on the endoscopic diagnosis and treatment for early gastric cancer in China (2023, Taiyuan)[J]. Chin J Dig Endosc, 2024, 41(6): 421-442. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20240224-00092. 中华医学会消化内镜学分会 通信作者：柴宁莉，中国人民解放军总医院第一医学中心消化内科医学部，北京100853，Email：chainingli@vip.163.com；令狐恩强，中国人民解放军总医院第一医学中心消化内科医学部，北京100853，Email：linghuenqiang@vip.sina.com
胃癌是常见的威胁人民生命健康的恶性肿瘤。根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）下属的国际癌症研究机构发布的最新数据，2020年胃癌位居全球恶性肿瘤发病率和病死率的第5位和第4位，其中我国胃癌新发病例47.9万例，死亡病例37.4万例，分别占全球胃癌新发和死亡病例的44.0%和48.6%。胃癌按发展阶段大致分为早期胃癌（earlygastriccancer，EGC）和进展期胃癌，通过内镜筛查发现的早期胃癌可以接受内镜超级微创治疗获得根治，且患者生活质量高、花费少，五年生存率超过90%。从2014年中华医学会早期胃癌早诊早治指南开始，我国已发布多部早期胃癌筛查和早诊早治相关的专家共识，胃癌的规范化早诊早治观念深入人心。根据我国“2030健康中国”的工作部署，通过对高危人群的早诊早治，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理，可改善总体人群癌症生存率。
本共识由中华医学会消化内镜学分会牵头，纳入了上一版共识发表后出现的新证据和新观点，着眼于早期胃癌筛查和诊治近年来的新发现和争议问题，组织我国专家共同制定。共识遵循研究和评价指南的评价工具，根据建议评估、制定和评价分级（grading of recommendation assessment，development and evaluation，GRADE）系统进行证据质量评估，提出了一系列的陈述和建议，以确保实践的一致性，从而为早期胃癌患者提供最佳的诊治建议，为我国胃癌和癌前病变的内镜规范诊治工作开展提供参考，提高我国胃癌的防治效果。
共识筹备小组检索和梳理当前国内外诊疗指南等文献，对证据类别的认定以及证据质量的升级和降级见表1~3。专家研讨会对共识意见逐条讨论、表决并提出修改意见，表决的选项为强推荐和弱推荐。
表1 证据质量分级标准及推荐强度
表2 可能降低随机对照试验证据质量的因素、解释及标准
表3 可能提高观察性研究证据质量的因素、解释及标准
1.早期胃癌：发生于胃黏膜且局限于黏膜层或黏膜下层的胃癌，不论有无淋巴结转移。
2.癌前疾病（precancerousdiseases）：与胃癌相关的胃良性疾病，但有发生胃癌的危险性，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、术后残胃、肥厚性胃炎和恶性贫血等。
3.癌前状态（precancerousconditions）：胃黏膜萎缩（gastricmucosalatrophy，GA）和肠上皮化生（intestinalmetaplasia，IM）等胃黏膜异常状态。
4.癌前病变（precancerouslesions）：已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，包括胃黏膜上皮异型增生和肠上皮化生。
5.上皮内瘤变（intraepithelialneoplasia，IN）：又称异型增生（dysplasia），指明确的上皮的肿瘤性增生，其特征是细胞和结构的异型性改变，但尚无侵袭性证据。分为两个级别，即低级别上皮内瘤变（low?gradeIN，LGIN）/低级别异型增生（low?gradedysplasia，LGD）和高级别上皮内瘤变（high?gradeIN，HGIN）/高级别异型增生（high?gradedysplasia，HGD）。LGIN/LGD相当于轻度和中度异型增生，表现为轻微的结构紊乱和仅有轻至中度的细胞学异型性；HGIN/HGD相当于重度异型增生和原位癌，黏膜改变具有恶性的细胞学和结构特征，但无间质浸润。
6.超级微创手术（superminimallyinvasivesurgery，SMIS）：对需要手术干预的疾病或长期药物治疗效果不理想的疾病，在保留人体器官结构完整性的基础上，切除病变或祛除病灶，以最小的创伤达到治愈疾病目的的手术。
7.整块切除（enblocresection）：病灶在内镜下被整块切除并获得单块的完整标本。
8.水平/垂直切缘阳性（positivehorizontal/verticalmargins）：内镜下切除的标本固定后每隔2mm垂直切片，若标本侧切缘有肿瘤细胞浸润为水平切缘阳性，若基底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性。
9.完全切除（completeresection/R0resection）：整块切除标本水平和垂直切缘均为阴性称为完全切除。
10.治愈性切除（curativeresection）：整块切除标本水平和垂直切缘均为阴性且无淋巴结转移风险，即达到完全切除且无淋巴结转移风险。
11.局部复发（localrecurrence）：术后6个月以上原切除部位及周围1 cm发现肿瘤病灶。
12.残留（residual）：术后6个月内原切除部位及周围1 cm发现肿瘤病灶。
13.同时性癌（synchronouscancer）：早期胃癌治疗后12个月内内镜下发现新的病灶。
14.异时性癌（metachronouscancer）：早期胃癌治疗后，超过12个月后发现新的病灶。
胃癌是全球常见的恶性肿瘤之一，据估计，2020年全球共有大约110万例胃癌新发病例和77万死亡病例，分别位居所有癌症的第5位和第4位。预计到2040年，胃癌全球年度新发和死亡病例将增加到180万例和130万例。东亚是胃癌的高发地区，其中中国、日本和韩国是胃癌高发的三大国家，其发病数和死亡数占全球一半以上。胃癌是我国发病前三的肿瘤，发病率呈现男性高于女性，农村高于城市的特点。根据GLOBOCAN最新统计数据显示，2020年我国胃癌新发病例和死亡病例分别为47.9万例和37.4万例。我国胃癌高发的地区主要集中在东部沿海和中西部黄河中上游地区。虽然近年来我国胃癌发病率和病死率总体呈下降趋势，但在不同地域呈现不同发病模式和时间趋势。
胃癌是一种多因素疾病，其病因还不明确，环境和遗传因素都会对其发生和发展产生影响。胃癌在男性、高龄、社会经济地位低的人群中相对高发，常见的危险因素还包括吸烟、饮酒、幽门螺杆菌（helicobacter pylori，HP）感染、高盐及腌制食品摄入、低蔬菜水果摄入等。肥胖和胃食管反流是贲门癌特有的危险因素。胃癌大多为散发性，约10%为家族聚集性，有一级亲属胃癌家族史者患胃癌风险比无家族史者高2~10倍。
早期胃癌根据其浸润层次分为黏膜内癌（M?carcinoma，MC）和黏膜下癌（SM?carcinoma，SMC）。黏膜内癌可进一步细分为M1、M2和M3，M1指上皮内癌和（或）黏膜内癌仅浸润固有膜表层，M2指癌组织浸润固有膜中层，M3指癌组织浸润固有膜深层或黏膜肌层；黏膜下癌可分为SM1、SM2和SM3，分别指癌组织浸润黏膜下层上、中、下1/3。对于黏膜切除标本，SM1?c是指癌组织浸润黏膜下层的深度<500 μm。
常用的胃癌组织学分型包括Lauren分型和WHO分型，我国胃癌临床病理诊断大多采用WHO分型方案。WHO分型将胃癌分为上皮性肿瘤和类癌两类，上皮性肿瘤包括腺癌（乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌）、腺鳞癌、未分化癌和不能分类的癌。
各种组织类型肿瘤显微镜下结构各异，常见的病理类型特点如下：
（1）乳头状腺癌：癌细胞一般分化较好，呈立方形或高柱状，排列在纤细的树枝状间质周围组成粗细不等的乳头状结构。
（2）管状腺癌：癌组织呈腺管样或腺泡状结构。根据其细胞分化程度，可分为高、中分化两种。
（3）低分化腺癌：癌细胞矮柱状或不定形，呈小巢状或条索状排列；基本无腺管结构。根据间质多少分为实性型和非实性型。
（4）黏液腺癌：其特点为癌细胞形成管腔，分泌大量黏液，由于大量黏液物质积聚，使许多腺腔扩展或破裂，黏液物质浸润间质，即形成“黏液湖”。
（5）印戒细胞癌：为癌细胞分泌大量黏液，且黏液位于细胞内，将核推于细胞一侧周边，整个细胞呈印戒状。其恶性程度较细胞外黏液者更高。
（6）腺鳞癌：又称腺棘细胞癌，是一种腺癌与鳞癌并存的肿瘤。腺癌部分细胞分化较好，而鳞癌部分细胞分化较差。
（7）鳞状细胞癌：其细胞分化多为中度至低度，呈典型鳞癌结构，累及食管末端者，应考虑为食管原发性鳞癌扩展所致。
（8）未分化癌：癌细胞弥散成片状或团块状，不形成管状结构或其他组织结构。细胞体积小，异型性明显，在组织形态和功能上均缺乏分化特征。
（9）神经内分泌肿瘤：为来自消化道腺体底部嗜银细胞的一种低度恶性肿瘤，癌细胞较小，大小均一，呈圆形或立方形、矮柱状，核为圆形，位于细胞中央。癌细胞密集，排列呈条索状、腺泡状、实性或腺样结构。嗜银染色可见胞浆内有黑褐色嗜银颗粒。
此外，尚有少见类型或特殊类型胃癌，如肝样腺癌、壁细胞癌、胃绒癌。
年龄40岁及以上，有以下因素之一推荐进行胃癌筛查：（1）胃癌高发地区人群；（2）HP感染；（3）既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；（4）一级亲属有胃癌病史；（5）存在胃癌其他风险因素（如高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。（证据质量：中；推荐强度：强，93.8%）
胃癌患者早期无明显症状，大多数患者在诊断时已处于中晚期，五年生存率较低。我国属于胃癌高发地区，重视胃癌筛查对于提高胃癌早诊早治水平、改善患者预后、减轻疾病负担具有重要意义。
胃癌发病率随年龄增长而升高，40岁前处于较低水平，40岁后逐步上升，在80~84岁达到高峰。《胃癌诊疗指南（2022年版）》推荐的胃癌筛查策略进行卫生经济学模型分析显示，在我国将40岁作为胃癌筛查起始年龄为最优策略。胃癌的发病风险和发病率因种族、性别和地理区域的不同而存在很大差异。根据全球共识，胃癌高、中、低发地区分别定义为胃癌发病率>20/10万人年、10~20/10万人年和<10/10万人年的国家或人群。我国西北地区胃癌发病率最高，其次为华东和华中地区，多地散在典型高发区，地区差异明显。
HP感染：1994年，HP被国际癌症研究机构认定为Ⅰ类致癌原。HP慢性感染是胃腺癌的主要病因，全球近90%的胃癌归因于HP感染。中国每年约有80%的非贲门胃癌病例和超过60%的贲门癌病例可归因于HP感染，HP感染者发生非贲门胃癌和贲门癌的风险分别为非感染者的6倍和3倍。根据CORRea级联反应模式，肠型胃癌的发生经历正常胃黏膜—非萎缩性胃炎—萎缩性胃炎—肠上皮化生—异型增生—胃癌的演变进程，HP是该进程的主要致病因子。
胃癌家族史：有一级亲属胃癌家族史的人群患胃癌的风险为无家族史人群的2~3倍。其作用机制尚不明确，可能和遗传和环境因素均有关。家族成员常共同暴露于香烟烟雾、乙醇、HP等致癌原，同时具有相似的卫生状况、饮食习惯（咸味及辛辣食物、烟熏食物）和遗传易感性。研究显示，在一级亲属有胃癌家族史的HP感染者中，根除HP是预防其发生胃癌的重要策略。
胃癌前疾病：慢性萎缩性胃炎是肠型胃癌CORRea级联反应模式中的一环，和胃癌的发生发展密切相关。萎缩性胃炎患者在诊断后5年内胃癌年发病率约为0.1%。恶性贫血是胃癌的另一个重要危险因素，多项研究均提示恶性贫血患者的胃癌发生率更高。术后残胃是胃腺癌的危险因素，研究发现残胃中胃腺癌的风险在胃手术30年后增加，标化发病率比为2.29。此外，患有胃溃疡、胃息肉、肥厚性胃炎等胃癌前疾病的患者胃癌发生风险均增加。
饮食因素：多项研究均表明，高盐、腌制饮食增加胃癌发生风险。
吸烟：根据国际癌症研究机构2002年的报告，有足够证据支持吸烟导致胃癌。和不吸烟者相比，吸烟人群的胃癌发生风险更高，并且和日吸烟量、烟龄以及累计吸烟量呈正相关，戒烟可降低胃癌发生风险。
饮酒：与不饮酒者相比，饮酒，特别是啤酒和白酒，可增加胃癌发生风险。2项荟萃分析均提示，乙醇摄入量和胃癌风险呈剂量效应关系。
血清HP抗体联合血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）、胃泌素-17（gastrin?17，G?17）等非侵入性血清学检测有助于内镜检查前对筛查人群进行胃癌风险分层。（证据质量：低；推荐强度：弱，43.8%）
韩国和日本等胃癌高发国家因实施全国性内镜筛查项目，胃癌早期检出率和五年生存率有了显著提升。我国人口众多，对所有40岁以上成年人进行胃癌筛查经济负担巨大，有必要对目标人群进行胃癌风险分层，以实现针对性筛查。
胃癌的发生风险可以根据是否存在HP感染、胃黏膜萎缩范围和严重程度等因素进行分层。血清HP抗体滴度测定简便，可预测个体HP感染状态。胃黏膜萎缩引起功能改变，从而影响胃酸、胃蛋白酶以及胃泌素的分泌。血清PG水平可作为萎缩性胃炎的标志物之一。PG有PGⅠ和PGⅡ两种不同亚型。PGⅠ主要由胃底黏膜的主细胞和黏液腺分泌，而PGⅡ除了由胃底腺分泌外，也由幽门腺和十二指肠Brunner腺分泌。大约1%的PG存在于血清中。随着萎缩性胃炎的发展，血清PGⅠ和PGⅡ浓度均下降，且PGⅠ下降更明显。PGⅠ≤70ng/mL且PGⅠ/PGⅡ比值<3.0被定义为PG试验阳性。低PGⅠ/PGⅡ比值（即<3.0）与胃癌的发生相关［46］。G?17是胃窦部G细胞合成的肽类激素，可刺激胃酸分泌。当萎缩主要在胃体，但胃窦相对完整时，胃体中产生的较低的酸水平可通过反馈调节刺激G?17分泌。但当胃窦和胃体均出现萎缩时，G?17水平可能正常或偏低，因此G?17水平的异常升高和降低均对胃癌发生风险有提示意义。HP血清学检测、PGⅠ、PGⅡ和胃泌素等血清学检测常被联合应用，作为胃癌筛查和监测工具。
既往常用“ABC分类法”进行胃癌风险分层，即联合血清PG以及HP抗体滴度来区分A组［HP（-）、PG（-）］、B组［HP（+）、PG（-）］、C组［HP（+）、PG（+）］、D组［HP（-）、PG（+）］进行胃癌风险分层。A组被认为从未感染HP，B、C、D组则均为HP感染。A、B、C、D 4组的胃癌发生风险依次逐渐升高。一项前瞻性队列研究证明了该方法的有效性，在平均随访4.7年中，C组和D组胃癌发病风险分别是A组的6.0倍和8.2倍。日本一项长达20年的前瞻性队列研究同样证实其用于预测胃癌发生风险的有效性。TeRASawa等的荟萃分析显示，A、B和C+D组的胃癌风险有显著差异。成本效益分析显示，和内镜筛查相比，血清PG检测用于非贲门胃腺癌筛查更具有成本效益优势。日本另一项成本效益分析显示，和每年进行内镜筛查相比，使用“ABC分类法”对50岁以上未根除HP人群进行胃癌风险分层并进行针对性胃镜随访更具有成本效益优势。
近年来我国学者开发了新型胃癌筛查评分系统，纳入年龄、性别、HP抗体、PGⅠ/PGⅡ比值和G?17、腌制食品、油炸食品等7个变量，根据分值将胃癌筛查目标人群分为胃癌高危（17~25分）、中危（12~16分）和低危（0~11分）人群，对14 929例拟行胃镜检查的胃癌筛查目标人群进行横断面研究发现，低危、中危和高危组的胃癌患病率分别为1.2%、4.4%和12.3%（P<0.001）。中-高危人群中检测出70.8%的胃癌患者和70.3%的早期胃癌患者。
对于胃癌发生风险较高的人群，推荐进行内镜检查。对于不能接受常规内镜检查者，可考虑使用磁控胶囊胃镜。（证据质量：中；推荐强度：强，93.8%）
胃镜结合活组织检查是目前诊断胃癌的金标准。纳入6项队列研究和4项巢式病例对照研究的荟萃分析显示，内镜筛查可降低亚洲人群胃癌病死率（RR=0.60，95%CI：0.49~0.73）。更近的一项纳入637 500例中国上消化道癌高发区常住居民的多中心队列研究显示，与未被邀请进行内镜筛查的对照组相比，内镜筛查组非贲门型胃癌发病率和病死率分别下降了34%（RR=0.66，95%CI：0.59~0.73）和62%（RR=0.38，95%CI：0.33~0.45），贲门型胃癌病死率下降了42%（RR=0.58，95%CI：0.49~0.68）。国外2项回顾性研究显示，与未筛查组的胃癌患者相比，内镜筛查组的胃癌患者分期更早，在10.5年的中位随访时间内胃癌死亡风险降低64%（HR=0.36，95%CI：0.34~0.37）。
多项成本效益分析证明内镜筛查和监测是降低胃癌病死率的一种经济有效的方法。一项纳入17项研究的系统评价显示，内镜筛查在高发病率国家具有成本效益，对高危人群进行有针对性的内镜筛查在低中发病率国家也普遍具有成本效益。针对我国上消化道癌高风险地区人群的成本效益分析显示，联合内镜筛查食管癌和胃癌可能具有成本效益；每2年筛查一次为最优策略。韩国和日本等胃癌高流行国家已将内镜筛查纳入全国性癌症筛查项目。考虑到我国庞大的人口基数，大规模胃镜筛查经济负担巨大。对采用非侵入性筛查方法筛选出的胃癌高风险人群，进行有目的的内镜下精查是更为可行的筛查策略。
磁控胶囊内镜具有无创、相对简便、不良反应少等优势，可用于老人、儿童和孕妇等无法耐受常规内镜检查的特殊人群的胃癌筛查。纳入7项研究的荟萃分析显示，磁控胶囊内镜诊断敏感度为87%（95%CI：84%~89%），总体耐受性好、不良反应小。我国一项前瞻性双中心研究纳入114例怀疑有胃部疾病患者，先后进行磁控胶囊内镜和传统内镜检查，结果显示磁控胶囊内镜在内镜检查完成度和病变检出方面和传统内镜相近，不良反应少，未发生胶囊滞留。
内镜检查发现存在癌前状态或癌前病变的患者，应密切进行内镜随访。（证据质量：低；推荐强度：强，87.5%）
根据Correa级联反应模式，肠型胃癌在发生发展过程中经历了萎缩性胃炎、肠上皮化生和异型增生等阶段。瑞典一项基于人群的大规模队列研究（纳入40万例患者）显示，每50例萎缩性胃炎、每39例肠上皮化生以及每19例异型增生患者中约有1例在20年内进展为胃癌。
胃癌的发生发展和胃黏膜萎缩或肠上皮化生的严重程度、HP持续感染、不全性肠上皮化生以及家族史等多种因素相关。广泛性或重度胃黏膜萎缩或肠上皮化生进展为胃癌的风险较单部位或轻度病变更高。目前国际上常用胃炎评价系统（operative link on gastritis assessment，OLGA）（图1）和基于肠化的胃炎评价系统（operative link on gastritis assessment based on intestinal metaplasia，OLGIM）（图2）对萎缩性胃炎的胃黏膜萎缩和肠上皮化生严重程度进行分期，分期越高，代表个体发生胃癌风险越大。多项研究结果均提示OLGA或OLGIMⅢ/Ⅳ期患者发生胃癌或异型增生风险增加。但这两个分期系统均建立在对活检标本进行组织学评估的基础上，临床应用上不够简便。日本学者1969年提出的萎缩性胃炎Kimura?Takemoto（木村-竹本）分型（图3）目前在临床上应用较为广泛。该分型根据内镜下胃黏膜颜色和黏膜下显露的小血管判断萎缩边界，以是否超过贲门为界分为闭合型和开放型，每型又分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3个级别，从而评估胃黏膜萎缩程度：C?Ⅰ~C?Ⅱ为轻度萎缩，C?Ⅲ~O?Ⅰ为中度萎缩，O?Ⅱ~O?Ⅲ为重度萎缩。日本一项单中心回顾性研究纳入27 777例患者，结果显示分级为C?Ⅰ、C?Ⅱ、C?Ⅲ、O?Ⅰ、O?Ⅱ、O?Ⅲ的患者胃癌检出率分别为0%、0.25%、0.71%、1.32%、3.70%和5.33%。另一项多中心观察性研究结果显示木村-竹本分型的开放型（O?Ⅰ~O?Ⅲ）和胃癌发生风险显著相关，提示木村-竹本分型可作为胃癌风险预测的一个可靠指标。胃癌发生风险还和其他多种因素相关，两项荟萃分析结果均提示不全性肠上皮化生较完全性肠上皮化生胃癌或异型增生发生风险更高，一项随访16年的队列研究显示，HP持续感染加剧癌前病变的发生发展，一项美国的回顾性队列研究发现胃癌家族史同样加剧癌前病变的进展。因此对合并危险因素的萎缩性胃炎或者肠上皮化生患者均应加强随访。
图1 胃炎评价系统（OLGA）分期
图2 基于肠化的胃炎评价系统（OLGIM）分期
图3 内镜下胃黏膜萎缩Kimura?Takemoto（木村-竹本）分型：C?Ⅰ萎缩黏膜局限于胃窦；C?Ⅱ萎缩黏膜边界到达胃角小弯侧；C?Ⅲ萎缩黏膜边界到达胃体上段；O?Ⅰ萎缩黏膜边界到达贲门周围；O?Ⅲ为全胃萎缩；O?Ⅱ介于O?Ⅰ和O?Ⅲ之间
胃上皮内瘤变或异型增生是胃的癌前病变，与胃癌的发生密切相关。一项国外队列研究报道轻-中度异型增生患者在诊断后5年内胃腺癌的年发病率为0.6%。荟萃分析显示低级别异型增生患者胃腺癌发病率为11.25（95%CI：3.91~21.22）/1 000人年。活检组织学为LGIN的病变，25%在内镜切除后被诊断为更晚期的病变，病变长径>2cm、表面凹陷和表面结节为病理升级的主要因素，肉眼可见的LGIN病灶术后被诊断为更晚期病变的比例更高，为25%~35%，在日本一项前瞻性多中心观察性研究中术后病理升级的比例甚至达到63%。最近一项韩国回顾性研究显示表面结节、糜烂、颜色不均和病灶长径>1.5 cm是术后病理升级的危险因素。我国一项回顾性研究提示单发病灶、病灶体积大、伴明显肠上皮化生是病理升级的危险因素。此外，颜色发白、边缘不规则、明显的肠上皮化生和第1年内组织学诊断LGIN超过2次是病变进展的预测因素。
目前尚缺乏关于癌前状态或癌前病变内镜监测间隔的高质量证据。韩国一项回顾性研究观察2 485例胃腺癌患者确诊前的内镜检查间隔时间和胃癌分期的关系，结果提示内镜监测间隔时间越长，诊断时胃癌分期更高的风险越大，内镜检查间隔3年及以下显示出相似的获益。对日本50岁以上HP根除治疗后患者进行成本效益分析显示，对轻中度胃黏膜萎缩患者行2年期内镜监测，对重度胃黏膜萎缩患者行1年期内镜监测是根除HP后预防胃癌最经济有效的措施。对50~69岁的新加坡籍华人进行成本效益分析显示，1年期和2年期的内镜监测均具有成本效益。
结合国内外共识，对于累及胃窦和胃体的广泛性萎缩性胃炎或肠上皮化生患者，以及有HP持续感染或一级亲属胃癌家族史等危险因素的局限于胃窦的萎缩性胃炎或肠上皮化生患者，推荐每1~2年进行内镜随访。对于无危险因素的局限于胃窦的萎缩性胃炎或肠上皮化生患者，推荐每3年进行内镜随访。对于LGIN患者，尤其具有危险因素患者，建议及时进行内镜下再评估，如仍为LGIN或更晚期病变，推荐进行内镜下治疗。LGIN的内镜下治疗方式除常规的内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）术式外，可考虑进行射频消融治疗、氩离子凝固术等内镜下毁损治疗，具体适应证可参考《胃低级别上皮内瘤变规范化诊治专家共识（2019，北京）》相关内容。对于再次评估中未发现LGIN的患者，推荐每6~12个月进行内镜随访。图4为胃癌筛查流程。
图4 胃癌筛查流程
内镜检查前服用祛泡剂和祛黏液剂可提高内镜检查的质量。（证据质量：高；推荐强度：强，93.8%）
胃黏膜表面附着的泡沫和黏液会干扰内镜视野，进而影响病变检出。胃镜检查前15~30 min口服祛泡剂（如西甲硅油、二甲硅油）和祛黏液剂（如链霉蛋白酶、N-乙酰半胱氨酸）可清除胃内黏液和气泡，改善胃内视野，有助于提高微小病变检出率。Monrroy等及Elvas等通过两项随机对照研究表明，二甲硅油联合N-乙酰半胱氨酸可显著提高内镜检查过程中胃黏膜可见度。Liu等通过一项多中心大样本随机对照研究得出，检查前使用二甲硅油和蛋白酶可显著增加黏膜清洁度，但对病变检查率无明显影响。Zhang等也在一项单中心随机对照研究中也得出一致结论。另外，服药后配合平躺转动体位，也可有效提升胃内视野。
虽然目前尚无大样本数据证实祛泡剂和祛黏液剂可提升早期胃癌的检出率，但良好的胃黏膜清洁度有利于早期胃癌检出。此外，由于祛泡剂和祛黏液剂价格低、不良反应少，国内外指南均推荐临床用于胃镜检查前常规使用。
满意的咽部麻醉有助于减轻患者对内镜检查的不适反应；对因重度焦虑或反射而难以接受检查的患者，可以谨慎使用镇静剂和镇痛药，以提高内镜检查的质量及患者接受度。（证据质量：中；推荐强度：强，100.0%）
检查前5 min使用1%盐酸达克罗宁胶浆或1%利多卡因胶浆含服，或咽部喷雾麻醉，可减轻检查过程中患者不适感，提高患者配合度。另外，镇静剂可缓解患者的焦虑和不适，而镇痛药可在不降低意识的情况下减轻疼痛。一项荟萃分析表明，此类药物使用可减少患者的不适并增加对复查接受度。从内镜医师的角度来看，此类药物使用也是有效的。Kashiwagi等进行的一项随机对照试验显示，使用镇静药物可提高内镜医师在上消化道内镜检查中的满意度。国外指南也指出，麻醉药物使用可有效提高内镜诊断质量并且有利于内镜下治疗的相关操作。此类药物的不良反应包括呼吸抑制、循环抑制、心动过缓、心律失常等，甚至包括死亡在内的严重不良事件。操作过程及检查后对患者密切监测十分必要。目前尚无研究表明镇静剂和镇痛药有助于早期胃癌的检测。对焦虑或身体反射强烈的患者，此类药物可有效提高内镜检查的质量。使用镇静剂或镇痛药过程中，须配备合理的设备及预防措施。
早期胃癌的检出率与检查时间密切相关，应保证足够的检查时间。（证据质量：高；推荐强度：强，93.8%）
检查过程中，应遵循规范的检查顺序，对上消化道进行细致全面的检查，保证内镜留图的数量及质量；对病变部位重点观察，仔细留图。检查过程中，如有黏液和气泡，应用清水和祛黏液剂和祛泡剂及时冲洗后再继续观察。
早期胃癌检出率与内镜检查持续时间相关。Teh等发现内镜检查时间≥7 min对早期胃癌检出率高于检查时间<7 min（0%比0.9%）。Kawamura等发现检查时间≥5 min对早期胃癌检出率高于检查时间<5 min（0.4%比0.2%）。Park等发现检查时间>3 min组对早期胃癌检出率高于检查时间≤3 min（0.09%比0.06%）。基于以上结果，较长的检查时间有益于早期胃癌病变的检出。
在早期胃癌内镜检查中，结合图像增强内镜和放大内镜优于单独白光内镜检查。（证据质量：高；推荐强度：强，100.0%）
早期胃癌在白光下不具有明显的特征性，难以辨别，易与胃炎等良性病变的黏膜改变相混淆，可借助图像增强内镜增加检查的准确率。色素内镜是在常规内镜检查的基础上，将色素染料喷洒至需观察的黏膜表面，使病灶与正常黏膜对比更加明显，从而有助于病变的辨认和活检准确性；另外色素内镜可对早期胃癌的边缘和范围进行准确判断，提高内镜下黏膜切除完整性。常用的染料包括靛胭脂、亚甲蓝、乙酸等。色素内镜有益于早期胃癌及癌前病变的检出。Zhao等进行一项荟萃分析，纳入10项研究、699例患者，色素内镜的汇总敏感度、特异度和曲线下面积分别为0.90（95%CI：0.87~0.92）、0.82（95%CI：0.79~0.86）和0.95，显著优于单独使用白光内镜。
电子染色内镜可不喷洒染色剂就能显示腺管形态的改变，还可清晰观察黏膜浅表微血管的形态，并在普通白光和电子内镜之间切换对比观察，操作简便。电子染色内镜以窄带光成像（narrowbandimaging，NBI）为代表，NBI系统在视频内镜系统中涉及两种波长，（415±30）nm和（540±30）nm，这两种波长可被血红蛋白吸收，从而实现黏膜表面的微血管结构的可视化。一项纳入44项研究的荟萃分析得出NBI对异性增生的敏感度和特异度分别为87.95%（95%CI：84.0%~89.0%）和97.95%（95%CI：97.0%~98.0%）。Pimentel?Nunes等在一项纳入西方5个国家医疗中心的研究表明相比于白光检查，NBI对异型增生的敏感度由74%上升至92%。Yoshida等在一项随机对照串联试验中得出，白光下及NBI下对早期胃癌的检出率分别为1.9%和2.3%（P=0.412），但NBI下对早期胃癌的阳性预测值为20.9%，显著高于白光下对早期胃癌的阳性预测值（13.5%，P=0.015）。因此，NBI对早期胃癌的诊断表现出优于白光的性能，白光结合NBI观察可增加早期胃癌病变的检出。
其他电子染色内镜方式包括蓝光成像（bluelaserimaging，BLI）、联动成像（linkedcolorimaging，LCI）、i?Scan光学增强（opticalenhancement，OE）、智能分光比色内镜（fujiintelligentchromoendoscopy，FICE）等，LCI、FICE以远景观察为主，NBI、BLI、OE以近景放大观察为主，均在早期胃癌的检测中发挥重要作用，推荐在检查中根据需要安排使用。
早期胃癌镜下特征包括黏膜色调改变（发白或变红）、血管消失、黏膜轻微抬高或凹陷、结节，以及褶皱异常聚集或消失等。当白光下观察到可疑早期胃癌病变时，推荐升级至图像增强内镜进行检查。放大内镜可将胃黏膜放大几十甚至上百倍，可观察胃黏膜腺体表面小凹结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化，尤其是与电子染色内镜相结合，黏膜特征显示更为清楚，具有较高的鉴别诊断价值。电子染色内镜结合放大内镜检查，可鉴别胃黏膜病变的良恶性，还可判断恶性病变的边界和范围。
多项研究表明，NBI联合放大内镜检查有益于早期胃癌诊断。Ezoe等通过一项多中心随机对照研究表明，对于长径<1 cm的早期胃癌病变，放大NBI检查的准确率、敏感度和特异度分别为90.4%、60.0%和94.3%，单独白光检查的准确率、敏感度和特异度分别为64.8%、40.0%和67.9%，而白光检查联合放大NBI检查的准确率、敏感度和特异度分别为96.6%、95.0%和96.8%。Yao等进行了一项多中心前瞻性研究发现，放大NBI检查的准确率、敏感度和特异度分别为98.1%、85.7%和99.4%。一项荟萃分析纳入10项研究、2 153例病变，证实放大NBI对早期胃癌的诊断效能明显优于白光检查，对于长径<1 cm的病变同样具有优势。放大BLI是另一种窄带光检查方法，可用于早期胃癌的诊断，其检验效能显著高于白光检查。Dohi等开展了一项前瞻性多中心研究，分别通过放大BLI、放大BLI?bright及放大NBI对114例胃部病变进行评估，三者对边界线的观察率分别为96.1%、98.1%和98.1%，对不规则表面微结构的观察率分别为95.1%、95.1%和96.2%，差异均无统计学意义；而对不规则表面微血管的观察率分别为97.1%、90.4%和78.8%，差异有统计学意义（P<0.001）。研究得出结论，放大BLI和放大BLI?bright可能在对病变表面微血管的观察方面优于放大NBI。
超声内镜检查术（endoscopicultRASonography，EUS）等方法可作为辅助诊断工具用以判断早期胃癌浸润深度。（证据质量：中；推荐强度：强，50.0%）
浸润深度对早期胃癌治疗策略的选择十分重要。在白光内镜下，皱襞肥大融合、病变长径>30 mm、明显色红、表面不规则、边缘隆起等提示黏膜下浸润。当白光下判断困难时，EUS可作为一种有效的辅助诊断工具。一项荟萃分析结果显示，EUS区分病变T1a（黏膜）与T1b（黏膜下）的敏感度和特异度分别为0.87（95%CI：0.81~0.92）和0.75（95%CI：0.62~0.84）。Tsujii等在一项前瞻性多中心研究中比较了EUS和普通内镜对浸润深度的判断，结果显示内镜检查、EUS、内镜检查结合EUS对病变浸润M~SM1或SM2~MP判断的准确率分别为58.3%、75.7%和78.9%。然而也有研究得出相反结论，Choi等在一项前瞻性研究中得出常规内镜对浸润深度判断的准确率优于EUS（73.7%比67.4%，P<0.001）。因此，建议EUS可作为有效辅助手段，在常规白光内镜检查基础上辅助判断早期胃癌的浸润深度。
在临床实践中，黏膜隆起征和纠集状态往往代表浸润范围和深度，可以通过胃不同充气状态比较病变所在胃壁的延展性和僵硬程度大致判断早期胃癌的浸润深度，若病变侵入黏膜下层较深，病变所在胃壁延展性随之变差。同样原理，也可采用鼠齿钳对病变进行提拉，若病变可被鼠齿钳完全提起，则病变为浸润深度在黏膜下层以内的早期癌。一项单中心研究表明，鼠齿钳对病变深度判断的特异度、敏感度、准确率分别为95.7%、80.0%和92.9%。鼠齿钳提拉法可辅助术者判断浸润相对较深的早期胃癌的黏膜下层黏连度，可评估早期胃癌ESD术中黏膜下注射的难易程度。
人工智能（artificial intelligence，AI）可用于早期胃癌的辅助诊断。（证据质量：中；推荐强度：强，100.0%）
基于深度学习的AI已广泛应用于医疗诊治领域。AI与消化内镜技术相结合，辅助内镜医师快速准确地发现早期胃癌是目前研究热点。Kanesaka等设计了计算机辅助诊断（computer?aideddiagnosis，CAD）系统帮助内镜医师识别早期胃癌、确定病变边界，诊断准确率为96.3%，敏感度为96.7%，特异度为95.0%。Wu等开发了内镜精灵（ENDOANGEL）系统，通过多中心RCT评估该系统对单个早期胃癌病变的准确率为84.7%，敏感度为100.0%，特异度为84.3%。此外，该团队还利用ENDOANGEL系统诊断放大图像增强内镜中的早期胃癌病变，经过训练及验证后，该系统对早期胃癌病灶诊断的敏感度92.59%，准确率为83.67%，表现出良好的临床应用价值。Yao等利用内镜图像开发早期胃癌YOLO3系统，并证实该系统在2个不同试验集中均具有较高的早期胃癌诊断能力。Tang等再次利用YOLOv3系统检测其在NBI图像和视频中鉴别早期胃癌的能力，并在视频数据集中检出了全部的早期胃癌病变，准确率为93.2%，优于高级和初级内镜医师，具有潜在的辅助作用。
另外，基于内镜图像准确判断浸润深度对诊疗方法的选择也十分重要。Zhu等使用基于卷积神经网络的CAD系统确定胃癌浸润深度，研究发现该系统曲线下面积为0.94，敏感度为76.47%，特异度为95.56%，总体准确率为89.16%，其准确率以及特异度均显著高于内镜医师。Goto等采用AI分级系统帮助内镜医师预测胃癌浸润深度，研究发现当AI与内镜医师合作时，其准确率、敏感度和特异度分别为79.6%、74.4%和84.8%，显著高于单独的AI系统或内镜医师，提示AI与内镜医师合作可提高早期胃癌浸润深度的诊断能力。AI系统中早期胃癌病灶图片被模型漏诊的情况也很常见，模型将平坦型早期胃癌图片分别诊断为浅表性胃炎和正常的原因为这些图片中部分病灶在形态上与浅表性胃炎相似，与周围黏膜区分度不高。另一部分病灶远景拍摄下病灶颜色、纹理等特征不明显，易被模型忽视，出现漏诊情况。同样，模型也将部分良性病灶误诊为早期胃癌，特别是没有放大和染色内镜图片的情况下。AI在视频系统中可以获取更多的病变信息，其识别灵敏度高达92.3%，但在真实的临床应用场景中，视频中出现的运动模糊、反光、黏膜不干净等低质量画面都对模型识别造成一定干扰。
早期胃癌的内镜下切除要严格遵循适应证。（证据质量：高；推荐强度：强，100.0%）
随着早期胃癌内镜下治疗相关研究的深入，早期胃癌的适应证也在不断完善，目前建议早期胃癌的内镜下切除适应证如下。
绝对适应证：（1）无合并溃疡的分化型黏膜内癌（cT1a）；（2）病灶长径≤3 cm、有溃疡的分化型黏膜内癌；（3）胃黏膜HGIN。
扩大适应证：（1）病灶长径≤2 cm、无溃疡的未分化型黏膜内癌（cT1a）；（2）未能完整切除而复发的符合绝对适应证的病变。
近年来，随着世界范围内镜超级微创的发展，各国学者对扩大适应证的早期胃癌切除进行了广泛的探索，对于未分化型和SM层长径>3 cm的患者，低于10%的淋巴结转移率是否应进行内镜下超级微创治疗是目前的热点问题。中国人民解放军总医院的令狐恩强教授团队对内镜下扩大适应证和相对适应证的患者提出了内镜下切除病变结合腹腔镜清扫淋巴结的治疗方案。同外科微创腹腔镜相比，相近的淋巴结转移率前提下，内镜超级微创治疗早期胃癌可以保留胃的解剖完整性，提高患者生活质量。
对于伴有高危因素的胃LGIN或病变可疑黏膜下浅层浸润等特殊情况，可进行诊断性切除。（证据质量：中；推荐强度：强，100.0%）
对于一些患者，可尝试进行内镜下切除治疗，如伴有高危因素的LGIN患者，病变可疑黏膜下浅层浸润但内镜下评估难以确认，内镜下切除或外科手术难以决策的患者。
胃LGIN的发病率0.45%~1.1%，癌变率0.45%~14.3%，每年约0.6%的患者进展为胃癌。因取材部位及样本数等限制，基于内镜活检样本的病理诊断与病变本身的病理改变并不总是完全一致。一项对于3 303例EMR术前诊断为LGIN患者的荟萃分析表明，16.7%的患者手术标本病理提示HGIN，6.9%的患者提示早期胃癌。在内镜活检提示LGIN的患者，伴有以下高危因素时，多出现病理升级，实际病理改变多为HGIN或早期胃癌：（1）病变长径>2 cm；（2）表面发红的凹陷型病变；（3）伴有结节样改变的病变。因此，对于内镜下活检提示LGIN且合并高危因素的患者，在获得患者知情同意后，可尝试进行内镜下诊断性切除。相关研究表明，对于早期胃癌患者进行内镜下黏膜剥离等操作，并不增加淋巴结转移风险，且对预后无明显影响。国内外的多项指南共识均建议，对于内镜下评估困难的可疑黏膜下浅层浸润，难以采取内镜切除或外科手术进行临床决策的患者，可尝试进行诊断性内镜下切除。
早期胃癌的治疗，可根据病变的大小、形态、病理类型等特征，选用合适的治疗方式对病变进行切除。（证据质量：中；推荐强度：强，76.9%）
充分考虑患者的病情、病变的特征、治疗机构的治疗环境和内镜医师的经验后，选择最佳的超级微创治疗方法。多项荟萃分析结果显示，ESD的整块切除率高于EMR。与EMR相比，ESD不受病变大小的限制，能够实现对病变的整块切除。有文献报道，对于长径>1cm的肿瘤，EMR的整块切除率显著低于ESD。
EMR：EMR是最早应用于早期胃癌的内镜下治疗方法。由于EMR对于较大病变的整块切除率低，因此，目前推荐EMR主要适用于无溃疡型改变，并且长径≤1 cm的病变。EMR的操作方法大致可分为两种基本类型：（1）非吸引法：主要包括黏膜下注射-圈套器切除法、黏膜下注射-预切-切除法等；（2）吸引法：主要包括透明帽法和套扎器法。不同的EMR方法，操作步骤有所不同，主要操作步骤如下：（1）明确病变边界，可对病变进行标记；（2）黏膜下注射：对病变进行黏膜下注射，使病变充分抬举；（3）切除病变：可采用圈套器、套扎器、透明帽等，对病变进行切除；（4）创面处理：根据切除后创面情况，可使用电凝钳、氩气或金属夹对创面进行止血等处理。
ESD：ESD是在EMR基础上发展起来的技术，已成为内镜下治疗早期胃癌的标准治疗方式。相比较于EMR，ESD可以实现病变整块和完全切除，从而减少术后残留和局部复发，适用于早期胃癌的扩展适应证，包括：（1）无溃疡的分化型黏膜癌，无论肿瘤大小（>20mm）；（2）分化型黏膜癌，溃疡形成，长径≤30mm；（3）深度<500µm（SM1）、长径≤30mm的分化型黏膜下浸润癌；（4）无溃疡、长径≤20mm的未分化黏膜癌［168］。操作步骤如下：（1）病变标记：通过染色或放大内镜等，明确病变边界，距边界3~5 mm处，使用电刀或APC等进行标记。（2）黏膜下注射：按先远侧后近侧的顺序，于病变周围分多点行黏膜下注射，使黏膜层与固有肌层分离，病变充分抬举。（3）环形切开：病变充分抬举后，环周切开病变边缘黏膜。（4）黏膜下剥离：使用电刀于病变下方进行黏膜下剥离，直至完整剥离病变。在剥离过程中，间断进行黏膜下注射以保证黏膜下抬举充分，并应用电刀或电凝钳处理暴露血管。在剥离过程中，可使内镜下牵引技术，改善黏膜下剥离视野，降低ESD操作难度，提高手术效率。（5）创面处理：使用电凝钳或APC等对创面，尤其使切缘周围暴露血管进行充分的处理，必要时可喷洒生物蛋白胶、黏膜保护剂等保护创面。虽然没有对比研究EMR和ESD对早期胃癌治疗效果的RCT研究，但纳入多项研究的荟萃分析结果显示，ESD比EMR能够获得更高的整块切除率，尤其是对于≥1 cm的病变。
隧道法内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD）：ESTD是消化内镜隧道技术的分支之一，是通过建立黏膜下隧道，完整切除消化道早期胃癌的新方法，主要适用于病变横径≥3 cm的大面积早期胃癌，贲门部、胃体小弯侧、胃窦大弯侧是比较合适的操作部位。ESTD的操作步骤如下：（1）环周标记病变。（2）黏膜下注射。（3）黏膜切开：一般按照先肛侧后口侧的顺序，使用电刀沿着标记切开肛侧及口侧黏膜。（4）隧道建立：从口侧开口处行黏膜下剥离术，边注射边剥离的办法建立一条由口侧开口至肛侧开口的黏膜下隧道。建立隧道过程中注意观察两侧标记点，并保证隧道建立方向同病变形态及走形一致，避免黏膜的过多剥离。（5）病变切除：电刀沿边界同步切开两侧黏膜，直至病变完整剥离切除。（6）创面处理。与标准ESD相比，ESTD在隧道内剥离可减少黏膜下注射次数、两边组织相互牵拉能够获得更好的操作视野，而且内镜前端透明帽具有一定的钝性分离作用，从而提高剥离效率、降低并发症发生率。
在ESD的治疗过程中，充分的黏膜下层暴露能够有效提高剥离效率和治疗安全性。应用内镜下牵引技术，能够有效改善黏膜下剥离视野。在过去的一些年中，内镜下牵引技术和牵引装置得到不断发展。目前报道研究较多的牵引方法主要有金属夹-牙线法、磁力牵引法、八字环法、弹簧圈-金属夹法等，研究结果显示，在早期胃癌ESD治疗中，应用内镜下牵引技术能够有效缩短手术操作时间。金属夹-牙线法由于易获得和操作简单，在临床上应用较为广泛。一项日本的纳入640例患者的多中心、随机对照研究结果显示，对于胃体中上段大弯侧的病变，金属夹-牙线法能够显著缩短手术时间（104.1 min比57.2min，P=0.01），并降低总体手术并发症的发生。对于≤2 cm、位置较难剥离或黏膜下层粘连较重的早期胃癌，可考虑应用混合ESD对病变进行切除。混合ESD是在进行了充分的黏膜下剥离后，采用圈套器对剩余病变进行整块切除的方法。一项随机对照研究显示，与传统ESD对比，对于≤2 cm早期胃癌，混合ESD能够有效缩短操作时间（33.16min比62.46min，P<0.000 1），而治疗效果和手术并发症与传统ESD相当。另一项对于≤1.5 cm的早期胃癌的前瞻性研究结果显示，混合ESD的治愈性切除率可达到94.7%（54/57）。
早期胃癌超级微创治疗并发迟发性出血，建议首选内镜下诊治。（证据质量：高；推荐强度：强，100.0%）
出血是早期胃癌内镜下切除的主要并发症之一，可分为术中急性出血和迟发性出血，其整体发生率为2.9%~22.2%。绝大多数出血可在内镜下成功止血，极少数患者转向急诊外科手术。病变>40 mm及术后3 d内使用抗凝药被认为是迟发性出血的危险因素。术中充分处理创面可有效降低迟发性出血风险。由于内镜下手术不同于外科手术，术中无法定义出血量，且术中出血时间与操作者经验关系较大，故以出血量及出血时间定义术中出血程度困难较大，且可靠性不高。我国的令狐恩强教授建议根据内镜术中出血程度及止血情况，将术中出血采用内镜切除术中出血分级（endoscopicresectionbleeding，ERB）三级五分法表示。ERB?0级：无出血，手术操作全过程中未见明显出血。ERB?c级（controlled）：内镜下能控制的出血。c级分为3个亚级。ERB?c1级：内镜下容易控制出血，术中患者生命体征平稳，术中及术后无需输血治疗；ERB?c2级：术中出血情况介入c1级和c3级之间；ERB?c3级：内镜下能控制出血，但术中或术后需输血治疗。ERB?unc级（uncontrolled）：术中出血内镜下无法控制，需转外科行外科手术或血管栓塞治疗。
内镜下止血的方法包括电凝、钳夹封闭（止血钳或金属夹）、黏膜下注射等。术后二次内镜检查对预防术后迟发出血无明显临床意义，暂不建议常规进行。一旦出现迟发性出血，应尽快行急诊内镜止血处理。ERB?unc级需及时转送介入栓塞或外科行手术治疗。
早期胃癌超级微创治疗发生术后穿孔，可选择内镜下处理，如内镜下治疗困难或失败，应及时转送外科手术。（证据质量：中；推荐强度：强，75.0%）
首先，“穿孔”一词指消化道管腔全层破损。由于非隧道技术中黏膜层必然损伤，故“穿孔”主要指包含固有肌层的消化道全层损伤，固有肌层部分损伤未被考虑其中。穿孔在超级微创治疗中可分为术中穿孔和迟发性穿孔，其发生率为0.5%~4.1%。病灶超过20 mm、病变位于上1/3胃腔以及术中过度电凝止血均是发生穿孔的危险因素。过多使用电刀切割胃壁肌层及凝结血管、术后创面肌层直接暴露于胃酸及胆汁中、手术时间过长等，均可引起局部黏膜血流动力学改变，致使局部黏膜缺血，从而导致穿孔的发生。
术中穿孔首先推荐内镜下夹闭创面，多可成功封闭。迟发性穿孔是在术后发生的穿孔，其可能是由于过度的电凝烧灼导致肌层薄弱。在患者经口饮食之前发生的迟发性穿孔首选超级微创治疗，如金属夹或内镜吻合夹夹闭术、补片或纤维蛋白胶封堵及荷包缝合等。若内镜下封闭失败或合并严重腹膜炎的患者，应及时进行外科干预。
我国的令狐恩强教授提出内镜术中固有肌层损伤程度（muscularispropriainjury，MPI）分级（表4），旨在对病变粘连严重程度、手术操作熟练程度、术后创面情况进行量化评估。MPI分级采用三级五分法。MPI?0级（图5A）：固有肌层无损伤。MPI?i级（injury）：固有肌层有损伤，但未穿破。MPI?i级分为2个亚级。MPI?ia级（图5B）：固有肌层未完全穿破，加压后腔内气体不渗透到腔外；MPI?ib级（图5C）：固有肌层未完全穿破，但加压后腔内气体渗透到腔外。MPI?p级（perforation）：固有肌层完全穿破。MPI?p级分为2个亚级。MPI?pa级（图5D、5E）：固有肌层穿破，内镜下可成功修补；MPI?pb级（图5F）：固有肌层穿破，内镜下无法处理，需外科处理的固有肌层损伤。
表4 内镜下手术中固有肌层损伤程度（MPI）分级
图5 内镜术中固有肌层损伤程度（MPI）分级采用三级五分法5A：MPI?0级，早期胃癌内镜黏膜下剥离术（ESD），术中可见创面固有肌层完整；5B：MPI?ia级，早期胃癌ESD，术中可见创面固有肌层损伤，加压不漏气；5C：MPI?ib级，胃固有肌层肿物内镜黏膜下挖除术，术中可见创面固有肌层损伤，加压漏气；5D：MPI?pa级，早期胃癌内镜下全层切除术，术中固有肌层主动穿破；5E：金属夹成功夹闭破口；5F：MPI?Pb级，结肠肝区息肉切除术，术中可见固有肌层全层破损，金属夹夹闭失败，转外科治疗
随着内镜操作技术的发展，MPI?pb级固有肌层穿破较少见，大部分固有肌层损伤可内镜下处理或无须特殊处理，但术后仍需对患者密切观察，并给予禁食、胃肠减压、抗感染等保守治疗措施。除病变本身的因素外，内镜医师操作水平及内镜器械也是影响分级的因素。病灶超过20mm、病变位于上1/3胃腔、术中过度电凝止血、操作难度大及内镜下剥离器械及黏膜下注射液的开发尚不够完善，均是发生固有肌层破损的危险因素，绝大多数固有肌层破损术中发生。术中避免对创面进行过度电凝，喷洒生物蛋白胶等保护创面，吸除残存气体、液体，可能对预防术后迟发性固有肌层破损有一定帮助。为避免固有肌层破损，术中应及时止血，始终保持治疗过程中视野清晰。反复黏膜下注射使病变与黏膜下分离、应用不易快速吸收的注射剂，有助于降低固有肌层破损发生率。
胃腔狭窄或变形主要见于贲门、幽门或胃窦部面积较大的超级微创治疗后，可选择内镜下球囊扩张及切开松解等治疗方式。（证据质量：低；推荐强度：强，66.7%）
早期胃癌超级微创治疗术后原病变部位固有肌层破坏和纤维化，局部形成狭窄，严重影响患者的生活质量。术后狭窄相对少见，常见于术后黏膜缺损程度≥3/4周的患者，主要发生于贲门与幽门区等，与这些部位的管腔较窄、胃壁较薄相关。减少黏膜炎症反应会减轻固有肌层的破坏及延缓纤维化进程，可一定程度预防狭窄。预防及治疗术后狭窄形成，临床常用有内镜下球囊扩张、切开松解以及口服或者局部注射糖皮质激素等。
一些新方法如CHST15siRNA、组织移植、细胞膜片移植等显示了较好的前景，但目前的研究较少，尚需更多的多中心、大样本随机对照研究证实其有效性及安全性。
术后预防出血和促进人工溃疡愈合首选强抑酸制剂。（证据质量：高；推荐强度：强，80.0%）
早期胃癌内镜下切除后的人工溃疡具有一定的迟发性出血风险，术后应当常规预防性应用质子泵抑制剂（protonpumpinhibitors，PPI）等抑酸药物。PPI在抑制酸分泌有效性方面优于H2受体拮抗剂（histamine2?receptorantagonists，H2RAs），故目前临床上PPI常作为预防术后出血和促进溃疡愈合的首选用药。目前研究大多建议从手术当天起静脉应用PPI（如艾普拉唑首日20 mg，第2、3天10mg，每日1次），2~3d后改为口服标准剂量PPI，疗程4~8周，直至溃疡愈合。操作时间长、剥离范围大、病变位于胃中下2/3、使用与胃损伤或出血潜在相关的药物等为胃ESD术后迟发出血的危险因素，伴有上述危险因素的患者建议采用8周PPI疗程。人工溃疡范围大、术中反复电凝止血、凝血功能异常、糖尿病患者等为已知的胃ESD人工溃疡延迟愈合的危险因素，因此，伴有上述高危因素的患者，可酌情增加PPI用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂。
早期胃癌超级微创治疗围术期预防性使用抗生素应遵循相应指征。非全层缺损、低风险患者可不使用抗生素，非全层缺损但高风险患者建议使用抗生素，全层缺损均建议使用抗生素。（证据质量：高；推荐强度：强，84.6%）
早期胃癌内镜下切除术围手术期菌血症的发生率为2.5%~4.3%，且极少引起败血症、脓毒血症等严重感染情况，不推荐常规预防性使用抗生素。药物的选择参照国家卫计委发布的《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》，术后可选用第1或2代头孢菌素，酌情加用硝基咪唑类药物。术后用药总时间一般不应超过72 h，但可酌情延长。早期胃癌超级微创治疗术中非全层缺损、低风险患者可不使用抗生素，非全层缺损但高风险患者建议使用抗生素，全层缺损均建议使用抗生素。高危险因素包括：手术时间长、病变切除范围大、高龄、消化道大量出血、糖尿病、免疫功能低下（特别是接受器官移植者）及营养不良等。
早期胃癌患者合并HP感染，应及时行HP根除治疗。（证据质量：高；推荐强度：强，100.0%）
国际癌症研究机构在2014年发布了将根除HP作为预防胃癌的策略；Lee等对根除HP以预防胃癌发生的有效性综合了24项研究，对48 064个病例的大样本进行了荟萃分析，结果显示，根除HP能够有效降低胃癌发病的风险并在分层分析中指出胃癌发病高危因素的人群根除HP获益更大；2020年Ford等发表的关于根除HP预防胃癌的荟萃分析显示，在无症状人群中，根除HP可使胃癌发生风险下降46%（P<0.000 1）。由于HP根除后早期胃癌形态会扁平化，并且体积会变小，从而影响病变的观察与判断，因此早期胃癌患者合并HP感染，根除治疗应在术后及时进行。目前推荐铋剂四联（PPI+铋剂+2种抗生素）作为主要的经验性治疗根除HP方案，具体参考《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》。多项随机对照试验和荟萃分析的结果显示，根除HP治疗可显著降低早期胃癌术后异时癌的发生率，并且提出在根除治疗之后，需要定期进行内镜随访。Asaka等提出对于萎缩性胃炎患者，建议1年后进行内镜随访。
早期胃癌内镜切除术后标本需进行规范化处理，必要时制作复原图，有助于精确化评估。（证据质量：低；推荐强度：强，93.8%）
固定：内镜切除术后标本应适度延展避免过度牵拉，迅速用细针固定于平板上，黏膜面朝上，在标本周围标记体内的相对位置，例如口侧、肛侧等。尽快于0.5 h内将标本浸泡于10%中性缓冲福尔马林中室温下固定24~48 h。取材及制片：内镜切除术后标本应全部取材。病变距水平边缘最近的部位做切线，垂直于该切线方向进行第一刀取材，之后每间隔2~3 mm平行切割组织，如标本过大，可进行改刀，将一条分为多条并进行详细标记，改刀前后应分别拍照，便于后期病理还原。将标本依次编号、脱水、按同一方向立埋，其中第一条及最后一条组织应注意翻转180°单独进行包埋，之后进行制片及HE染色。制作复原图：如有条件，建议准确分析记录每条组织切片病变大小、病理类型、浸润深度等，根据编号在大体组织标本上还原出病变位置，最后标记出内镜下的病变位置。
规范化病理报告应包括肿瘤大小、部位、大体类型、有无溃疡、组织学类型、未分化型癌的分布、浸润深度、切除边缘评价、是否脉管浸润等。（证据质量：低；推荐强度：强，100.0%）
内镜下应记录标本的部位、大小及巴黎分型，通过组织学观察评估病灶是否有溃疡或溃疡瘢痕，但溃疡瘢痕及活检瘢痕较难以辨别，通常活检瘢痕表现为黏膜肌层下方局限的纤维化，也可借助于内镜及影像学辅助评估，当全面评估后仍难以鉴别时可记录为UL1。同时周围黏膜的非肿瘤性病变，包括炎症反应、萎缩、肠上皮化生等改变及其严重程度也应有所记录。
组织学分型参考胃黏膜上皮肿瘤性病变的WHO及维也纳分型，分为无上皮内瘤变、不确定的上皮内瘤变、LGIN、HGIN和黏膜下浸润癌。胃癌包括管状腺癌、黏液腺癌、腺鳞癌、鳞癌、印戒细胞癌、未分化癌等。当存在混合类型时，按照相对面积降序记录相应组织类型。
浸润深度包括黏膜固有层、黏膜肌层、黏膜下层，黏膜下层还应区分SM1（黏膜下层侵犯深度<500 μm）和SM2（黏膜下层侵犯深度>500 μm）。内镜切除术后标本包括水平切缘（HM）及垂直切缘（VM），切缘阴性是指在切除组织的各个水平或垂直电灼缘均未见到肿瘤细胞。切缘阴性，但癌灶距切缘较近，应记录癌灶与切缘最近的距离；水平切缘阳性，应记录阳性切缘的块数；垂直切缘阳性，应记录肿瘤细胞所在的部位（固有层或黏膜下层），必要时可做免疫组织化学染色帮助判断切缘是否有癌灶残留。脉管浸润是评估内镜切除术后是否需补充外科手术治疗的重要依据，肿瘤侵犯越深，越应关注此项，可以借助电子显微镜下免疫组化及特殊染色加以确认。
早期胃癌内镜切除术后的治愈性评价，围绕“原发病变切除情况”及“淋巴结转移风险”两方面，采用eCura评价系统进行评估，并在此基础上决定后续治疗及随访方案。（证据质量：高；推荐强度：强，100.0%）
既往早期胃癌内镜切除术后的治愈性评价分为绝对治愈性切除、扩大适应证的治愈性切除和非治愈性切除，对于非治愈性切除患者，建议补充外科手术治疗。接受根治性手术的患者中只有5%发生淋巴结转移，同时日本一项大规模回顾性研究表明，ESD后未接受额外治疗的患者和接受根治性手术的患者的五年生存率分别为97.5%和98.7%，临床效果上差异不大。对所有此类患者的外科建议可能存在过度治疗，因此日本的一项大规模多中心研究开发了eCura评价系统，围绕“原发病变切除情况”及“淋巴结转移风险”两方面进行超级微创治疗术后治愈性评价，目前已得到国内外多项指南、共识采纳，有助于为早期胃癌内镜切除患者提供合理和个体化治疗决策。
eCuraA/B相当于治愈性切除，局部复发及转移概率较低，无须补充治疗。（证据质量：中；推荐强度：强，93.8%）
eCuraA/B均需满足整块切除、水平切缘阴性（HM0）、垂直切缘阴性（VM0）、无淋巴血管浸润（ly0、v0）。其中eCuraA还需满足以下条件之一：（1）pT1a（M）、UL0、组织学分型以分化型为主；（2）pT1a（M）、UL0、组织学分型以未分化型为主、病变≤2 cm；（3）pT1a（M）、UL1、组织学分型以分化型为主、病变≤2cm。eCuraB需满足：pT1b（SM1）、组织学分型以未分化型为主、病变≤3 cm。eCuraA/B通常被认为是治愈性切除，亚洲国家中治愈性切除术后复发率为0.2%~1.4%，5年总生存率及疾病特异性生存率为97.1%和100%，异时性癌的发生率为2.8%~15.9%，5年、7年、10年累积发生率为9.5%、13.1%和22.7%。因此建议eCuraA每年进行1~2次内镜复查，eCuraB除每年进行1~2次内镜复查外还应进行腹部超声或CT检查，主要目的是监测局部复发、转移及异时性癌的发生。一项对243例胃癌超级微创治疗术后随访（中位时间位5年）的研究表明，异时性癌的发生率在10年后降低。然而Kato等和Min等报告的更大样本量的研究中，提示异时性癌的累积发病率曲线呈线性增加趋势，因此需长期随访。
eCura C1存在肿瘤局部复发及淋巴结转移风险，建议补充内镜、外科手术治疗或密切随访。（证据质量：中；推荐强度：强，87.5%）
在分化型早期胃癌中，满足eCuraA/B其他条件，但未实现整块切除或切缘阳性时定义为eCura C1，可导致局部残留/复发。病变边缘炎症反应、萎缩、肠上皮化生等因素的干扰导致无法精确评估病灶边缘、技术问题导致分块切除是导致水平切缘阳性的主要原因。eCura C1肿瘤淋巴结转移风险较低，可选择补充ESD、内镜下消融治疗或外科手术治疗，同时考虑到初次ESD治疗的热效应，也可选择密切随访。
单纯水平切缘阳性的eCura C1补充外科后，标本中肿瘤残留率40%~60%。有研究表明水平阳性切缘长度≥6 mm或病变长径≥2 cm是肿瘤残留/复发的独立危险因素。Hwang等的回顾性研究建立了针对于该类患者的评价系统，将标本分为口、肛、前、后4个方向，其中阳性方向≥3、阳性长度累计≥2.5 mm、术式为EMR各占1分，未分化癌为主型及切缘阳性率（阳性切缘总长度/肿瘤边界总长度）≥3.5%各占3分，总分<3分可选择密切随访，总分≥3分建议补充手术或ESD。Kim等的研究也表明多个切缘阳性的患者肿瘤残留的概率更大。Kim等的研究表明未分化型和多方向受累是肿瘤残留的高危因素。
对于垂直切缘阳性eCura C1，由于无法内镜下治疗，补充外科手术似乎是唯一可选择的方案，考虑ESD治疗的热效应及垂直切缘阳性通常是因为标本损伤等因素，补充外科手术治疗常导致过度治疗。Noh等及Hayasaka等的长期随访研究表明垂直切缘阳性eCura C1患者，补充外科手术治疗及密切随访之间无统计差异。因此对于充分评估排除SM2浸润的单纯垂直切缘阳性的eCura C1患者可选择密切随访。
Hwang等的研究表明手术组的生存率高于内镜组及观察组，亚组分析中补充ESD或APC差异无统计学意义。Kim等研究经过长期随访表明重复ESD及APC可代替外科手术。Kim等的研究中，对补充外科手术组、重复ESD组及APC组的患者进行随访，随访时间分别为24个月及58.9个月（中位），均未发现肿瘤复发。对于初次ESD术后水平切缘阳性的患者，补充ESD、APC或外科手术治疗没有统计学差异。因此建议针对单纯水平切缘阳性的eCura C1患者，如可疑淋巴结转移风险，建议补充外科手术治疗，其余建议补充ESD治疗。但值得注意的是由于初次ESD术后导致的黏膜下纤维化，再次ESD操作难度更大、穿孔风险更高，内镜医师应充分评估治疗获益及风险后谨慎选择治疗方案。APC因手术操作时间短、操作简单、并发症发生率低，在高龄、手术高危人群、扁平病灶中得到推荐应用，但APC无法在组织学上证实肿瘤完全根除，补充治疗后仍需密切随访。
关于补充治疗的时机，目前尚无相关指南推荐，Jeon等的研究对eCura C患者进行长期随访，随访时间为（79±55.7）个月，单纯水平切缘阳性的eCura C1患者术后3个月内补充治疗较3个月之后补充治疗的复发率更低（P=0.003，HR=0.017，95%CI：0.002~0.260），考虑原因为内镜术后的溃疡修复期一般为2~3个月，切除部位在修复过程中不断缩小，可引起残留的病变异位。
eCuraC2存在较高的复发或淋巴结转移风险，建议补充外科手术治疗或充分告知风险后随访。（证据质量：高；推荐强度：强，93.7%）
所有不符合eCura A/B/C1的切除为eCuraC2。一项荟萃分析提示内镜下治疗达到eCuraC2的患者淋巴结转移率为8.0%（95%CI：7.1%~8.9%）。对于eCuraC2患者，标准治疗方案为补充胃癌根治术及淋巴结清扫，但许多高龄患者无法在临床实践中接受此治疗。一项多中心研究显示补充外科手术因年龄组不同而异，在<70岁、70~79岁、≥80岁的患者中占比分别为70.0%、54.7%、20%，目前仅有两项小样本研究表明高龄eCuraC2患者全因病死率与未补充外科手术无相关性，因此当患者因高龄或合并症等原因无法选择外科手术治疗时，可根据eCura评分系统中的5个预测量（肿瘤长径>30 mm、垂直切缘阳性、静脉浸润、SM2各占1分，淋巴浸润3分），计算患者风险因素分值总和，其中低风险（0~1分）、中风险（2~4分）、高风险（5~7分），相应的淋巴结转移概率分别为2.5%、6.7%、22.7%，可充分告知患者复发、淋巴结转移及预后不良的风险后随访。
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